Logo Mil. Ordinariaat Top fotoTop fotoTop foto logo PMI

Inschrijven





Naam (zoals in paspoort is vermeld) *:
Voornamen (voluit) *:
Tussenvoegsel:
Geslacht *:
Straat + huisnummer *:
Postcode *:
Woonplaats *:
Telefoonnummer *:
Mobiele telefoonnummer:
Email adres (voor
bevestiging ontvangst inschrijving) *
:
Geboortedatum *:
Geboorteplaats *:
Geboorteland (indien niet Nederland):
 
 
Paspoortnummer *:
Geldig tot *:
 
 
Naam zorgverzekeraar*:
Verzekeringsnummer *:
 
 
In geval van nood waarschuwen:
 
Naam *:
Straat + huisnummer *:
Postcode *:
Woonplaats *:
Telefoonnummer *:
 
 
Maak uw keuze. *:

Van welk vervoer wilt u gebruik maken? *:

Accomodatie *:
Éénpersoonskamer gewenst? *:
Met wie wilt u de hotelkamer delen? *:
 
 
Bent u in behandeling bij een arts of
75 jaar of ouder? Zo ja, dan wordt
een medisch formulier u toegezonden. *
:
Gebruikt u medicijnen? Zo ja, dan wordt een medisch formlier u toegezonden. *:
Heeft u in Lourdes een rolstoel nodig?
U dient zelf voor een begeleider
te zorgen. *
:
Overige bijzonderheden (bijv. dieetwensen):
 
Om in te schrijven, dient u accoord te gaan met onze privacyvoorwaarden:
 


U ontvangt een email waarin staat dat u zich heeft ingeschreven. Let op: uw inschrijving is niet vrijblijvend. Bij annulering na 15 maart 2020 zullen de voor u gemaakte kosten in rekening worden gebracht. Een factuur wordt u toegestuurd. Wij verzoeken u om nog niets te betalen voordat u de factuur heeft gekregen.