Home

  
 
 Aanmeldingsformulier Motor 2012


54e Militaire Lourdes Bedevaart 9 – 15 mei 2012

Met behulp van dit formulier kunt u zich tot 1 april 2012 inschrijven voor de 54e internationale ontmoeting van militairen in Lourdes. De opties met een sterretje zijn verplicht.
Mocht u een introducé meenemen, vult u het formulier dan nogmaals uitsluitend voor deze persoon in.
   
Naam en voornamen voluit (voornamen vermelden zoals deze in het paspoort/op de identiteitskaart zijn vermeld):
Naam en voornamen*
Man/Vrouw*
Beroeps/Reserve*
Militair/burger* KM KL KLu KMAR Burgerambtenaar Min. Def. Postactieve mil.
Militaire rang
Registratienummer, geb. datum of lidnr. BNMO*
 
Militair adres (indien van toepassing):
Onderdeel
Kazerne/Basis
Plaats
 
Burgeradres:
Straatnaam en huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoon*
GSM
Mail adres*
 

Wenst deel te nemen aan de 54e Militaire Lourdes Bedevaart 9 – 15 mei 2012 per motor.

Indien u ouder bent dan 75 jaar of onder behandeling van een arts dan zal u een medisch formulier worden toegezonden.

Uw inschrijving is pas definitief als de reissom is voldaan op rekeningnummer 18 26 96, tnv Stichting Militaire Lourdes Bedevaart te Alphen aan de Rijn.

Als u dit formulier niet online verzendt stuur het dan naar :
 

Secretariaat SMLB, p/a Morsweg 105, 2332 EL Leiden
 
Specificatie arrangement:
Accommodatie*
   
Wenst deel te nemen met Motor
   
Type motor:*
   
Tankinhoud:*
   
Rijstijl:*
 
Bijzonderheden:
Bent u onder behandeling van een specialist of gebruikt u regelmatig geneesmiddelen?

Met wie wilt u de hotelkamer delen?

Indien u een deelnemende militair vergezelt of begeleidt, welke is dan uw relatie tot diegene?

Overige bijzonderheden:

 

Ontwerp: Roberto's Webdesign