Met behulp van dit formulier
kunt u zich tot 1 april 2012 inschrijven voor de 54e internationale
ontmoeting van militairen in Lourdes. De opties met een
sterretje zijn verplicht.
Mocht u een introducé meenemen, vult u het formulier
dan nogmaals uitsluitend voor deze persoon in.
Naam en voornamen voluit (voornamen vermelden zoals deze
in het paspoort/op de identiteitskaart zijn vermeld):
Naam en voornamen*
Man/Vrouw*
Beroeps/Reserve*
Militair/burger*
KM
KL
KLu
KMAR
Burgerambtenaar
Min. Def.
Postactieve mil.
Militaire rang
Registratienummer, geb. datum
of lidnr. BNMO*
Militair adres (indien
van toepassing):
Onderdeel
Kazerne/Basis
Plaats
Burgeradres:
Straatnaam en huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoon*
GSM
Mail adres
Wenst
deel te nemen aan de 54e Militaire Lourdes Bedevaart 9 –
15 mei 2012
Indien
u ouder bent dan 75 jaar of onder behandeling van een arts
dan zal u een medisch formulier worden toegezonden.
Uw inschrijving is pas definitief als de
reissom is voldaan op rekeningnummer 18 26 96, tnv Stichting
Militaire Lourdes Bedevaart te Alphen aan de Rijn.
NB: Deelnemers, die rolstoelafhankelijk zijn
dienen zelf voor een begeleider te zorgen; de rolstoelduwers
vanuit de organisatie zijn alleen beschikbaar ter ondersteuning
van de begeleiders.
Als u dit formulier niet online verzendt
stuur het dan naar :
Secretariaat SMLB, p/a Morsweg 105, 2332
EL Leiden
Specificatie arrangement:
Accommodatie
Wenst deel te nemen met
Bijzonderheden:
Bent u onder behandeling van
een specialist of gebruikt u regelmatig geneesmiddelen?
Met wie wilt u de hotelkamer
delen?
Indien u een deelnemende militair
vergezelt of begeleidt, welke is dan uw relatie tot diegene?
Overige bijzonderheden:
Heeft U een rolstoel nodig
in Lourdes? *
Deelnemers, die rolstoelafhankelijk zijn dienen zelf voor
een begeleider te zorgen;
de rolstoelduwers vanuit onze organisatie zijn alleen beschikbaar
ter ondersteuning van de begeleiders.:
